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2015年全国临床执业医师考试儿科笔记

医学类考试 2015-01-28 易哈佛医学组整理

 

儿科

1 序论
围生期:妊娠28周到产后1周
新生儿期:出生后脐带结扎到生后28天
婴儿期:出生后到1岁
幼儿期:1岁到3岁
学龄前期:3岁到6-7岁
学龄期:入小学起(6-7岁)到青春期(13-14岁)

青春期:从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟,身高停止生长
的时期。女(11、12-17、18),男(13、14-18、20)8 }

2 生长发育:

小儿生长发育的一般规律: 
由上到下,由远到近,由粗到细,由低级到高级,由简单到复杂。
体重增长  出生后一周:生理性体重下降
              前半年:600-800g/月

  前3月:700-800 g/月
             后3月:500-600 g/月
              后半年:300-400 g/月

              1-2岁:3kg/年

              2-青春期:2 kg/年
公式计算 小于6月      月龄×0.7+出生体重
              6-12月      月龄×0.25+6

             2岁—青春期   年龄×2+8 

2、身高  50  .75  .87   2-12y 年龄×7+75; 

3、胸围:出生时胸围比头围小1-2cm,约32cm;一周岁时头围和胸围相,46cm;以后则超过头围。

头围:34  46  48  50  出生,1  ,2,5Y值
4、前囟门:12-18月闭合。

           闭合过早:见于头小畸形
           闭合过晚:见于佝偻病、克汀病、脑积水。

           前囟饱满:见于脑膜炎、脑积水。
           前囟凹陷:见于脱水或极度消瘦患儿。

   后囟门:6-8周闭合。
5、腕骨骨化中心    共10个,10岁出齐。
                   1-9岁的数目为:岁数+1
6、牙齿    2岁以内乳牙数目=月龄-4~6

7、克氏征(+)——3-4月以前正常
   巴氏征(+)——2岁以前正常。
   小儿出现的第一个条件反射:吸吮反射生后2周出现)

8、2个月——抬头
   6个月——独坐一会
   7个月——会翻身,独坐很久,“爸爸、妈妈”

   9个月——试独站,能听懂再见,不能模仿成人的动作,但看到熟人会伸手要人抱。
1-1.5岁——能说出物品和自己的名字,认识身体的部位
9、克汀病   身材矮小,智力低下,不成比例,上身大于下身。
10、身长中点  2岁——脐下

                 6岁——脐和耻骨联合上缘之间,             

12岁——耻骨联合上缘
3 儿童保健

卡介苗  生后2天——2月(﹥2月首次接种前需作结核菌素试验)
   乙肝             0、1、6月
  生后2月        脊髓灰质炎

   生后3、4、5月  白百破
   生后8月        麻疹2月脊灰验正好,345百白破,8月麻疹2岁乙脑。
4 营养性疾病

糖 脂 蛋  《4  9  4 》一岁内每公斤需总能量110,水150 以后每长三岁减10

 

 

1.测量皮下脂肪厚度的部位——锁中线平脐处

   皮下脂肪消减顺序:腹部—躯干—臀部—四肢—面

2、营养不良   消瘦——缺能量
                  水肿——缺蛋白质
   皮下脂肪厚度  轻度:0.8-0.4
                    中度:0.4以下' 
                    重度:消失
   营养不良最先出现的症状——体重不增。
   重症营养不良的体液改变:总液体量增多,细胞外液呈低渗性。

3、维生素D缺乏性佝偻病: 
   人体维生素D的主要来源:皮肤合成的内源性D3
   病因:日光照射不足:冬春季易发病

           维生素D摄入不足
           食物中钙磷比例不当:故人工喂养者易发病。
           维生素D需要量增加:生长过快。
           疾病或药物的影响导致1.25-(OH)2D3不足。
临床表现
初期:主要表现为神经兴奋性增高:易激惹,烦躁,睡眠不安,夜惊。枕秃。无明显骨骼改变,X线大致正常。 
激期:骨骼改变  颅骨软化:多见于3-6月婴儿。
                    方颅:多见于8-9月以上婴儿。
                    前囟增大及闭合延迟3 M 
                    出牙延迟. 
       胸廓  肋骨串珠(好发于1岁左右,因骨样堆积所致,在肋骨和肋软骨交界处,可看到钝圆形隆起,以7-10肋最明显。)
             肋膈沟
             鸡胸或漏斗胸
       四肢  腕踝畸形:手镯或脚镯
             O形腿或X形腿
生化检查:血清钙稍降低,血磷明显降低,钙磷乘积降低,碱性磷酸酶明显升高。
           骨骺软骨增宽。
      X线:临时钙化带模糊或消失,呈毛刷样,并有杯口状改变。
恢复期:X线——临时钙化带重新出现。
   治疗:口腹维生素D  早期:0.5-1万IU/d 
                       激期:1-2万IU/d 
(1个月后改预防量) 
4、维生素D缺乏性手足抽搐症; 
   临床表现:惊厥
             手足抽搐:幼儿和儿童期的典型表现。
             喉痉挛 
隐性体征  面神经征、腓反射、陶瑟征。
  面神经征:用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部,出现眼睑和口角抽动为阳性,新生儿可呈假阳性。 
   治疗:止惊——补钙——维生素D; 
         止惊:苯巴比妥,水合氯醛
         补钙:10%葡萄糖酸钙5-10ml ,加入到生理盐水或葡萄糖稀释,缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2-3次。
小结:发病机制   佝偻病——甲状旁腺代偿功能升高。
                 VD缺乏性佝偻病——甲状旁腺功能不足。 
5、体重6kg ——每日8%糖牛奶量660ml,水240ml 
   
5 新生儿和新生儿疾病
1、足月儿:  胎龄﹥28周,﹤42周 
早产儿:  胎龄﹥28周,﹤37周
过期产儿:胎龄﹥42周
新生儿: 指出生后到生后28天婴儿
             通过胎盘的免疫球蛋白—IgG 
             出生后抱至母亲给予吸吮的时间:生后半小时
足月儿    出生体重:2500g—4000
             出生后第1小时内呼吸率:60-80次/分  
             睡眠时平均心率:120次/分
             血压:9.3/6.7kPa(70/50mmHg)
3、新生儿神经系统反射: 
原始反射——觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。
病理反射——克氏征、巴氏征均阳性。
腹壁反射、提睾反射不稳定。
新生儿消化系统
          下食管括约肌压力低
          胃底发育差,呈水平位
          幽门括约肌发达——溢奶
          肠壁较薄,通透性高,利于吸收母乳中的免疫球蛋白
新生儿胎便
生后24h内排出,3-4天排完
      由肠粘膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成,呈墨绿色
新生儿黄疸
生理性黄疸:生后2-5天出现
足月儿14天消退,早产儿3-4周消退
血清胆红素水平  足月儿﹤205mol/l
                早产儿﹤257mol/l) 
病理性黄疸:生后24h内出现  
持续时间长,足月儿大于2周,早产儿大于4周黄疸退而复现
血清胆红素水平  足月儿﹥205mol/l
                早产儿﹥257mol 
血清结核胆红素﹥25mol 
母乳性黄疸:生后4-7天出现, 
            胆红素在停止哺乳24-72小时后即下降
            继续哺乳1-4月胆红素亦可降至正常。
不影响生长发育,患儿胃纳良好,体重增加正常。
新生儿黄疸的加重因素:饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。
7、新生儿溶血病: 
ABO溶血:指母亲为O型,婴儿为A或B型
临床表现:胎儿水肿 
           黄疸:生后24小时内出现。
           贫血
           胆红素脑病(核黄疸)  生后2-7天出现
诊断:ABO溶血:血型抗体(游离-释放试验)阳性
        Rh溶血 :患儿红细胞直接抗人球蛋白试验
治疗:产后治疗   光照疗法常用(光照12-24小时)
    第一关(生后1天内):立即用压缩红细胞换血,以改善胎儿水肿,禁用白蛋白(清蛋白)—加重血容量,加重心衰。
    第二关(2-7天):降低胆红素,防止胆红素脑病。(光照疗法)
第三关(2周-2月):纠正贫血。
ABO溶血换血时最适合的血液:O型血细胞和AB型血浆
新生儿缺氧缺血性脑病  
症状:嗜睡,肌张力减退,瞳孔缩小,惊厥    
轻度:出生24小时内症状最明显 
中度:出生24-72小时最明显
重度:出生至72小时或以上症状最明显
治疗:控制惊厥首选——苯巴比妥钠(20mg /kg)
新生儿缺氧缺血性闹病多见于足月儿
新生儿缺氧缺血性所致的颅内出血多见于早产儿
新生儿败血症
病原菌:葡萄球菌(我国)
感染途径:产后感染最常见。
早发型:生后1周尤其3天内发病
迟发型:出生7天后发病
新生儿窒息
新生儿Apgar评分(生后1分钟内)
       呼吸       心率    皮肤颜色     肌张力    弹足底
0分     无        无    青紫or 苍白     松弛     无反应
1分  慢,不规则  ﹤100  身体红,四肢青紫 四肢略屈曲 皱眉
2分  正常,哭声响 ﹥100       全身红    四肢活动  哭,喷嚏
    新生儿窒息  轻度:评分为4-7分. 
           重度:       0-3分
治疗:新生儿窒息复苏
      保暖,用温热干毛巾揩干头部及全身。
      摆好体位,肩部垫高,使颈部微伸仰。
      立即吸干呼吸道黏液——最重要
      触觉刺激:拍打足底和摩擦后背,促使呼吸出现。
      如心率小于80次/分时,可胸外心脏按压30秒。
6 遗传性疾病
1、21-三体综合征(先天愚型或Down综合征)
常染色体畸变. 
临床表现:智力低下,身材矮小,眼距宽,眼裂小,眼外侧上斜,鼻跟低平,舌常伸出口外,流涎多。韧带松弛,通贯手
诊断:染色体检查, 
核型:标准型  47,XX(XY),+21
        异位型  D/G易位  46,XX(XY),-14,+t(14q21q)
               G/G易位  t (21q  21q)  或  t (21q  22q)
发病率:母亲D/G易位  每一胎10%风险率
        父亲D/G易位  每一胎4%风险率
        大多数G/G易位为散发,父母核型大多正常
        21/21易位     下一代100%发病
2、苯丙酮尿症     常染色体隐性遗传病
        病因      因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶
        临床表现  生后3-6个月初现症状。智力发育落后为主,可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。
                  尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。
        治疗      低苯丙氨酸饮食   每日30-50mg/kg
7 免疫性疾病: 
1、T细胞免疫(细胞免疫)
胸腺   3-4岁时胸腺影在X线上消失,
青春期后胸腺开始萎缩。
T细胞   
细胞因子   干扰素  肿瘤坏死因子
B细胞免疫(体液免疫); 
     骨髓和淋巴结
     B细胞
     免疫球蛋白   唯一能通过胎盘IgG                      IgA含量增高提示宫内感染的可能。
免疫缺陷病
(1)抗体缺陷病  发病率最高 
          X连锁无丙种球蛋白血症:常见各种化脓性感染,如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。
          选择性IgA缺陷:反复呼吸道感染,伴有自身免疫性疾病(SLE、类风湿性关节炎)和过敏性疾病(哮喘、过敏性鼻炎)
     体液免疫缺陷的检测   血清免疫球蛋白测定
                          白喉毒素试验
                          同族血型凝集素测定
                          淋巴结活检,查找浆细胞
(2)细胞免疫缺陷病  
胸腺发育不全:生后不久出现不易纠正的低钙抽搐,常伴有畸形,如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。
细胞免疫的实验室检查   结核菌素试验(-)
                             植物血凝素(-)) 
                            末梢血淋巴细胞﹤1.2 
                            L淋巴细胞转化率﹤60%
                            皮肤迟发型超敏反应(—)'
      治疗:免疫缺陷病输血—只能输经X照射过的血,不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。
(3)抗体和细胞免疫联合缺陷病
小儿扁桃体发育规律
2岁后扁桃体增大,6-7岁达到顶峰。
发病率最高的原发性免疫缺陷病——抗体缺陷病。
选择性IgA缺陷禁忌输血或学制品。
       急性风湿热
病原菌——A组乙型溶血性链球菌
临床表现   
    主要表现   心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节(五环星光下)
      次要表现   发热、关节痛、风湿热病史
                 血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高
                 PR间期延长
     (分项简述)
心肌炎  体征:心动过速,心脏增大,心音减弱,奔马律,心尖部吹风样收缩期杂音
心电图:1度房室传导阻滞,ST段下移,T波平坦或倒置。
     心包炎 体征:一般积液量少,临床很难发现,有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。
X线:心搏动减弱或消失,心影向两侧扩大,呈烧瓶状,卧位则心腰部增宽,立位时阴影又变窄。
心电图:早期低电压、ST段抬高,以后ST段下降和T波平坦或倒置
风湿性心脏炎最常受累的是——左心瓣膜) 
风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间——半年
风湿性二尖瓣狭窄形成时间——2年
风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察——半年~2年
 关节炎   游走性多发性关节炎,以膝、踝、肘、腕等大关节伸侧为主。
 环形红斑   多见于躯干及四肢屈侧,
呈环形或半环形,中心肤色正常,红斑出现快,数小时或1-2天内消失, 消退后不留痕迹。

  舞蹈病   多见于女性患者
              以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动
              兴奋或注意力集中时加剧,入睡后消失
              病程呈自限性
实验室检查
血沉增快——风湿活动的重要标志
C反应蛋白——提示风湿活动
     抗链O增高——只能说明近期有过链球菌感染,20%抗O不增高。
急性风湿热抗链O:链球菌感染后2周增高,持续2月下降
治疗  休息   风湿热——至少休息2周  
           风湿热+心脏炎——绝对卧床休息4周。
               风湿热+心衰——心功能恢复后3-4周方能起床活动。
     消除链球菌治疗  青霉素  疗程不少于2周
     抗风湿治疗 合并心脏病用  肾上腺皮质激素  疗程8-12周
     单纯风湿热——阿司匹林 (疗程3-6周
     风湿性+心肌炎——肾上腺皮质激素(首选)(强的松或地米)
风湿热+心功能不全——洋地黄给1/3——1/2 
风湿热+心衰——  禁用洋地黄(防止洋地黄中毒)
                       吸氧、利尿、低盐饮食
     风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。
链球菌感染标志
             近期猩红热
             咽培养A组溶血性链球菌+
              抗链球菌抗体滴度升高(抗O﹥500u)
风湿热活动性判定:具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状
                  以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。
川崎病:皮肤黏膜淋巴结综合症。丙种球蛋白早期注射。晚期激素。

8 感染性疾病
麻疹
     以发热、上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑(Koplik斑)及全身斑丘疹为特征。` 高热出疹
流行病学:麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中,通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。 
临表:眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘,24小时内向下发展,遍及面部、躯干和上肢,第3天到达下肢和足部。
预防:1、控制传染源  一般病人隔离至出疹后5天,

合并肺炎者延长至10天。

接触麻疹易感者检疫观察3周。
     2、被动免疫  接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白+ H  
       3、主动免疫  减毒活疫苗
 风疹
临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。
典型临表:枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛,持续1月左右,
          散在斑丘疹,开始在面部,24小时遍及颈、躯干、手臂,最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现,一般历时3天。
预防:隔离期——出疹后5天。
 幼儿急疹8 W 
发热3-5天,热退后出疹
红色斑丘疹,以躯干、颈部、上肢较多
皮疹间有正常皮肤 

 

水痘:发热一天出诊,出疹四室同堂,奇痒,易感染。隔离致全结痂后。

猩红热
病原菌:A族溶血性链球菌
临表  前驱期:发热,咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显,有脓性分泌物。口周苍白圈草莓舌,颈及和下淋巴结肿大并有压痛。
      出疹期:皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处,通常24小时布满全身。细小丘疹,压之苍白,帕氏线
      恢复期
治疗: 首选青霉素。
预防:隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。

 中毒性细菌性痢疾
病原菌:痢疾杆菌 我国富士贺群
发病机制   个体反应性  本并多见于营养状况较好、格健壮的2-7岁小儿,故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。夏季多见,病变在乙状结肠和直肠,里急后重。
           细菌毒素的作用:痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。
临床表现   起病急骤,高热可大于40度,反复惊厥,迅速发生呼吸衰竭、休克活昏迷。无腹痛或腹泻。
类型    休克型    吐咖啡样物
          脑型    无脑膜刺激征
         混合型 
诊断    大便常规


9 结核病: 
主要传播途径——呼吸道
主要传染源——结核菌涂片阳性病人
结核是细胞免疫,属型变态反应
结核菌素试验(OT试验)
     小儿受结核感染4-8周后,作结核菌素试验即呈阳性反应。
    方法:PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内,48-72小时观测结果。直径﹤5mm      
                  5-9mm  
                 10-20mm                   

20mm 以上或有水疱、坏死   +++ 强阳性
         临床意义:+——曾接种过卡介苗,人工免疫所致
                         受过结核感染
                         1岁以下提示体内有新的结核病灶 +++——体内有活动性结核病
两年内阴性变阳性or 直径由小于10mm到大于10mm,且增加幅度大于6mm——提示新近有感染。
              阴性反应:未感染过结核
                          结核变态反应前期
                         重症假阴性反应
                         技术误差或所用结核菌素已失效) 
预防麻疹对预防结核病有较大意义。
抗结核的首选药和必选药——异烟井
结核病预防性化疗的疗程:6-12月
                原发性肺结核
为小儿时期患结核病最常见的类型
典型的原发综合征:呈“双极”病变,典型哑铃“双极影”
压迫症状 淋巴结肿大压迫气管分叉处——痉挛性咳嗽
                   压迫支气管使其部分阻塞时——喘鸣" 
                   压迫喉返神经——声嘶
                   压迫静脉——颈静脉怒张
结核性脑膜炎
病理改变:脑底改变最明显
临床表现  早期(前驱期)小儿性格改变:少动、喜哭、、易怒
          中期(脑膜刺激期)惊觉 前囟膨隆(主要特征)。头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征,颈项强直,克氏征、布氏征阳性颅神经障碍(主要为面神经7346712神经最常受累
          晚期(昏迷期)   昏迷、半昏迷,嗜睡,频繁惊厥
脑脊液检查  毛玻璃样,静置后有薄膜形成
            涂片检查结核菌查处率高
            糖和氯化物降低同时降低结脑典型表现)
蛋白升高。
诊断   脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成,涂片结核杆菌+(确诊)
       胸部X线   (很重要). 
治疗:肾上腺皮质激素(强的松) 疗程8-12周
      原发综合征       首选:异烟井+利福平+链霉素
      肺门淋巴结肿大   首选:异烟井+利福平, 
      结脑强化治疗     异烟井+利福平+链霉素+乙胺丁醇
   强的松作用:抑制炎症渗出,减轻脑水肿
               降低颅内压,防止脑室粘连
   链霉素:听神经损害,半效杀菌剂,杀死碱性结核菌
   吡嗪酰胺:肝损害、关节痛,半效杀菌剂,杀死酸性结核菌
不典型结脑的首发症状——惊厥
10 消化系统疾病
解剖特点:小儿食管呈漏斗状,食管下段贲门括约肌发育不成熟,控制能力差,常发生胃食管反流,易发生溢奶,在加上幽门紧张度高,自主神经调节功能不成熟,也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长,对消化吸收有利,但肠系膜柔软而长,粘膜下组织松弛,固定性差,易发生肠扭转和肠套叠。
小儿腹泻
病原菌  产毒性大肠杆菌——最常见,不造成肠粘膜损伤
        轮状病毒——秋冬季腹泻的最常见病原。
脱水          轻度           中度            重度
失水量      50 ml/kg        50-100         100-120
前囟凹陷      稍凹          明显凹陷          深凹
皮肤弹性      稍差          较差                极差
口腔粘膜      稍干          干燥 苍白       干燥 发灰
泪             有            泪少             无泪
尿量          稍少           明显少        极少,无尿 
四肢          温暖           稍凉              厥冷
腹泻轻型和重型区别——重型有水、电解质紊乱
重度腹泻的诊断依据——外周循环衰竭 
小儿腹泻轻度酸中毒时,早期诊断——血气分析(症状不明显)
低血钾——腹胀,肠鸣音消失,四肢肌力低下,腱反射减弱或消失。
1、第一天补液' 
补液原则  高渗性脱水——1/3张含钠液(1:2)
            等渗性脱水——1/2张  (2:3:1)
            低渗性脱水——2/3张  (4:3:2)
            不能测血钠时——1/2张
        重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭——2:1等张含钠液
   0.9%氯化钠    5%葡萄糖     1.4%碳酸氢钠/1.97%乳酸钠
       2   3   1    含钠液
补液量  轻度脱水——90-120  
              中度脱水——120-150 
              重度脱水——150-180 
      输液速度  前8-12小时   每小时8-10ml/kg
                脱水纠正后于12-16小时补完,每小时5ml/kg   
小儿腹泻补钾  
见尿后补钾,10%氯化钾,一般每日3-4mmol/kg,缺钾明显者4-6 mmol/kg
一般持续4-6天。
生理性腹泻    多见于6月以内婴儿
                  外观虚胖、湿诊
                  除大便增多外无其他症状
                  食欲好,不影响发育
大便呈水样或蛋花汤样,有黏液但无脓血——考虑病毒感染. 
高渗性脱水——极度口渴
低渗性脱水——口渴轻度
急性坏死性肠炎 
大便初蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便,腥臭, 
       诊断:X线—小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气。
酸中毒的判定  CO2CP(二氧化碳结合力)
CO2CP小于18 mmol/L为酸中毒 
    ﹤9          重度
      9-13        中度   
    13-18      轻度' 
儿科补液重中之重
补液思路:
一、判断脱水的程度
        轻度:皮肤稍干,弹性尚可,尿量稍少。
        中度:精神萎靡,皮肤弹性差,眼窝明显凹陷,尿量明显减少。
        重度:昏迷,尿量极少,休克,有周围循环障碍。
二、判断脱水的性质
        低渗:<130
        等渗:130——150
        高渗:>150
三、补液总量
        轻度:90——120
        中度:120——150
        重度:150——180
四、补液的速度    累计损失:8--12ml/kg/hr,8--12小时补完
        生理+继续丢失:5ml/kg/hr,12--16小时补完 

五、补液的性质:低渗脱水高张补,高渗脱水低张补
        低渗:2/3张
        等渗:1/2张
        高渗:1/3张
六、张力的计算方法:
   含钠的等渗液有:0.9%氯化钠,1.4%碳酸氢钠
   张力=含钠等渗液/液体总量   
   例如:一脱水的患儿补液为0.9%氯化钠200ml,那它的张力为200/200=1/1,  等渗液就   是一张的 。                       
   2:3:1液的张力是2份0.9%氯化钠,3份糖,1份1.4%碳酸氢钠=2+1/2+3+1=1/2张
   4:3:2液的张力是4份0.9%氯化钠,3份糖,2份1.4%碳酸氢钠=4+2/4+3+2=2/3张
   2:6:1液的张力是2份0.9%氯化钠,6份糖,1份1.4%碳酸氢钠=2+1/2+6+1=1/3张
  盐:碱=2:1
  对于重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容,20ml/kg等张含钠液,30--60分钟输 完。
七、补液原则
    先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾,见酸补碱。

 

 

11 呼吸系统疾病
引起急性上呼吸道感染——90%以上是病毒
病毒性肺炎:合胞病毒居首位
呼吸道合胞病毒肺炎
症状:发热,咳嗽,喘憋,呼吸困难, 
三凹征、鼻翼煽动,
呼气性喘鸣音,肺底部细湿罗音。
最易出现的并发症——心衰
早期快速的病原学检查——免疫荧光法
支气管肺炎 婴幼儿最常见的肺炎
重症往往出现混合性酸中毒
临床表现
一般表现:发热,咳嗽,气促,鼻翼煽动,重者点头式呼吸,三凹征,中、细湿罗音,肺部固定中、小水泡音
合并心衰:心率突然﹥180次/分
             呼吸突然加快﹥60次/分. 
              突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白,指甲微血管充盈时间延长
              心音低钝,奔马律,颈静脉怒张
              肝迅速增大
              尿少或无尿,颜面、眼睑或下肢水肿
    心衰的急救措施——立即静脉给予毒毛K制剂  
支气管肺炎合并呼酸原因——二氧化碳潴
          诱发心衰原因——肺A高压,中毒性心肌炎
确诊  最重要体征——双肺闻及细水泡音  
治疗  氧疗:鼻前庭导管  氧流量0.5-1ml/分/ 
                        氧浓度﹤40%
        缺氧明显——面罩给氧  氧流量2-4L/分
                              氧浓度 50-60%
  肾上腺皮质激素(地塞米松常用)
小儿肺活量:50-70ml/kg
急性支气管炎的主要症状——咳嗽
6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑——衣原体肺炎
小儿支气管肺炎脓胸的病原菌——葡萄球菌
疱疹性咽峡炎——柯萨奇病毒A组
小儿重症肺炎腹胀明显,肠鸣音消失——中毒性肠麻痹
支原体肺

刺激性干咳为突出表现,酷似百日咳样咳嗽,热型不定,
确诊——冷凝集试验
治疗——首选红霉素
支原体+心衰:立即静脉给予毒毛K制剂
停用抗生素时间:体温正常后5-7天
X线:特征性改变——肺门阴影增浓
特点——肺下部呈云雾状侵润影,有游走性。
金黄色葡萄球菌肺炎
临表:起病急,全身中毒症状重: 
      呈驰张热,
      有猩红热或寻麻疹样皮疹 
X线:易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿
       易变性
            合并脓胸——叩诊浊音
            合并脓气胸——浊音和鼓音
治疗:首选——耐青霉素酶青霉素
           合并脓胸——首选胸腔闭式引流
             腺病毒肺炎 
特点——稽留高热
最易出现并发症——心力衰竭, 
X线早于体征,大小不等的片状阴影或融合成大病灶
              急性毛细支气管肺炎
突出特点——突发喘憋、呼吸困难
临表:咳嗽,喘, 
治疗:加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好。
12 循环系统疾病
1、胎儿血液循环
   含氧量最高的部位——脐静脉
   动脉导管解剖上完全闭合——1岁以内
   卵圆孔解剖上闭合——生后5-7个月
   出生后肺循环压力降低,体循环压力升高,流经动脉导管的血液逐渐减少,最后停止,形成功能上关闭。
小儿血压计算
收缩压=(年龄×2)+80mmHg) 
舒张压=2/3收缩压
收缩压高于或低于此标准20mmHg考虑为高血压或低血压。
一般收缩压低于75-80mmHg为低血压,年龄越小血压越低。
正常情况下,下肢血压比上肢血压高20mmHg。
生理性杂音    位于心尖区或肺动脉瓣区
                  性质柔和,一般为
                  杂音局限,不传导;时间较短,无震颤) 
                  卧位比坐位清楚

先心病 
右向左分流型(潜在青紫型)  房间隔缺损、室间隔缺损、
动脉导管未闭
  左向右分流型 (青紫型)     法洛四联症、   房间隔缺损
根据解剖部位可分为卵圆孔未闭、第一孔(原发孔)和第二孔(继发孔)未闭,临床以第二孔未闭型最常见。
右心房接受上下腔静脉回流的血,又接受左心房分流的血,导致右心房、右心室舒张期负荷过重,因而使右心房及右心室增大,肺循环血量增多,而左心室、主动脉及体循环血量则减少。当右心房的压力超过左心房时,血自右向左分流出现青紫(艾森曼格综合   征)。
临床表现  
胸骨左缘第2-3肋间可闻及级收缩期杂音,呈喷射性
                 (是右心室排出血量增多,引起右室流出道即肺A瓣相对狭窄所致
     固定分裂
X 线 ——肺门舞蹈" 
心导管——右心房血氧含量高于上下腔静脉
心电图:电轴右偏,不完全性右束支传导阻滞
并发症   支气管肺炎、充血性心力衰竭
肺水肿、亚急性细菌性心内膜炎
                   
最常见的先心病类型室间隔缺损
低位室间隔缺损:位于室间隔肌部
高位室间隔缺损:• •室间隔膜部,缺损较大。
室间隔缺损引起负荷增加的部位:左 、右心室,左心房。
                              其中左心室负荷增加最先。
临床表现
    反复呼吸道感染
胸骨左缘3-4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音,肺动脉瓣第二音稍增强。
声音嘶哑(扩大的肺A压迫喉返神经所致)
杂音最响处可触及震颤
X线——肺门血管增粗,肺野充血
心导管——右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房
并发症:同房间隔缺损。
            动脉导管未闭
血液分流方向  主A→肺
临床表现  
     胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音,占整个收缩期和舒张期,于收缩末最响。
     水冲脉、股动脉枪击音
     杵状指、下半身青紫(肺A高压时,血自肺A→主A所致)
X线——主动脉弓增大
心导管——肺动脉血氧含量高于右心室
补充:动脉导管未闭,在婴儿期、肺动脉高压、合并心衰时,只能听到收缩期杂音,即胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。
差异性青紫见于——动脉导管未闭合并肺动脉高压
法洛四联症
四——肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚
临床表现
青紫:最早出现的症状,主要表现,常见于唇、指甲、球结膜。
      出现的早晚和轻重取决于肺动脉狭窄的程度。
蹲踞:原因下蹲时下肢屈曲,使静脉回心血量减少,减轻心脏负荷
          因下肢动脉受压,体循环阻力增加,使右向左分流减少,缺氧症状暂时性缓解。
杵状指
阵发性呼吸困难或晕厥  常在用力吃奶或剧哭时出现。
体征      胸骨左缘2-4肋间可闻及级喷射性收缩期杂音 
X线 ——肺有缺血性改变
并发症    脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、脑缺氧发作。
大动脉错位
生后明显青紫; 
心脏扩大无明显杂音
13 泌尿系统疾病
1、急性肾小球肾炎    水肿、血尿、少尿、高血压
   致病菌    A组B溶血性链球菌
   前驱症状  发病前1-3周多有呼吸道或皮肤感染
   临表   水肿:晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身,非凹陷性水肿. 
          肉眼或镜下血尿
          高血压
          少尿
      高血压闹病   病程早期出现抽搐、惊厥
治疗:抽搐——硝普纳, 
         惊厥——安定、苯巴比妥
   病理变化    弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎
   诊断
   鉴别诊断   慢性肾炎急性发作、急进性肾炎
   治疗   休息  卧床至血肿消退、肉眼血尿消失、血压正常下床
血沉正常——可上学
 尿Addis计数正常——可正常活动
饮食:限盐——每日供盐1-2g 
抗感染 :青霉素7-10天
          对症治疗:利尿、降血压
急性肾炎小儿恢复上学的指标——血沉正常
2、肾病综合征    (3高1低)
临床特点   大量蛋白尿  排泄﹥50mg/kg•d (最主要)
           低蛋白血症  血浆白蛋白﹤30g/L
               高脂血症
               明显水肿  眼睑开始,下行性,蔓延至双腿,凹陷性水肿,可伴腹水或胸水6 G+ p- u/ K" R7 ?9 V
       以大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断的必备条件
并发症:感染、电解质紊乱、血管栓塞、低血容量休克、
急性肾衰竭、肾上腺危象
分 型      尿检查红细胞超过10个/高倍视野
           反复出现高血压
           持续性氮质血症
           总补体或C3反复降低
    肾炎性肾病综合征——具备以上四项之一或多项
    单纯性肾病综合征——不具备以上条件,多见于2-7岁
    肾炎性肾病不同于单纯性肾病:血尿、高血压
    单纯性肾病:选择性蛋白尿。病理类型:微小病变型。
治疗  激素治疗  泼尼松中、长程疗法(强的松首选)
激素治疗4周无效——激素+免疫抑制剂。
激素疗效的判定
激素敏感:激素治疗后8周内尿蛋白转阴,水肿消失
激素部分敏感:治疗后8周,水肿消退,尿蛋白仍+/++
激素耐药:治疗满8周,尿蛋白仍++以上
激素依赖:对激素敏感,用药即缓解,减量或停药2周内复发,恢复用量或在次用药又可缓解,并重复2-3次
复发和反复:尿蛋白已转阴,停用激素4周以上,尿蛋白又≥++为复发;
如在激素用药过程中出现上述变化为反复
频复发和频反复:半年内复发或反复≥2次,1年内≥3次
病毒性肾炎
以血尿为主,
C3不降低,ASO(抗链霉素O)不增高, 
预后好。
14 小儿造血系统疾病
1、造血特点
   胚胎期造血:首先在卵黄囊→肝→骨髓
               出生2-5周后骨髓成为唯一的造血场所。
   出生后造血:出要是骨髓造血。
           1周岁内所有骨髓均为红骨髓,全部参与造血。
           骨髓外造血:肝、脾和淋巴结肿大
   血象特点:占优势细胞
   中粒   4-6天    淋巴C      4-6岁    中粒
      
2、生理性贫血  生后2-3个月时,红细胞数降至3.0×1012/L,血红蛋白降至110g/L,出现轻度贫血,称生理性贫血。呈自限性过程,3个月后,红细胞生成素增加,红细胞和血红蛋白又缓慢增加。
3、小儿贫血指标     新生儿     Hb﹤145g/L 
                    1-4个月   Hb﹤90g/L
                    4-6个月  Hb﹤100g/L
    贫血分度  ﹥90为轻度      ﹥60为中度
              ﹥30为重度      ﹤30为极重度

缺铁性贫血
病因:6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生——铁摄入量不足) 
      4个月内很少发病——从母体获得足够得贮存铁
临床表现   皮肤粘膜逐渐苍白,以唇、口腔粘膜及甲床最明显。乏力,头晕、眼前发黑,耳鸣。
髓外造血表现:肝、脾肿大
异食癖,如喜食泥土、墙皮、煤渣
精神不集中,记忆力减退,智力低于同龄儿
反甲
实验室检查   呈小细胞低色素性贫血
             血涂片:红细胞大小不等,以小细胞为主,中央淡染区扩大  血清铁蛋白↓,红细胞游离原卟啉↑,血清铁↓
注:血清铁蛋白(SF):反应体内贮铁情况。
      游离原卟啉正常与铁结合,缺铁-游离原卟啉升高
      由于铁缺乏,故总铁结合力↑,转铁蛋白饱和度↓
诊断  早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标——血清铁蛋白降低
      铁剂治疗有效——有助于确诊
预防  早产儿、低体重儿自2月左右给予铁剂预防
治疗  原则:去处病因(根治关键),给予铁剂。
      铁剂治疗:铁剂用量按元素铁计算
每次1-2mg/kg,每日2-3次
              两餐间服用硫酸亚铁+维生素C(促进铁吸收)
(减少胃粘膜侵害,又利于吸收)
      输血——用于重度贫血,伴有感染
              输血量:每次5-10ml/kg, 
铁剂疗效判定:给予铁剂后如有效,
3-4天后网织红细胞升高,
7-10天达高峰, 
2-3周后下降至正常。
治疗约2周后,血红蛋白增加,临产症状好转。
铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。
   
巨幼细胞贫血: 
病因  羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药" 
羊乳中叶酸含量低
临床表现   虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点
面色发黄、乏力、烦躁不安,易怒, 
肢体、躯干、头部和全身震颤,甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。
           食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎 
实验室检查  中粒变大,分叶过多现象$ 
            血涂片:嗜多色性和嗜碱色性点彩红细胞易见。
诊断依据  维生素B12缺乏性~:血清维生素B12含量降低. 
          叶酸缺乏性~:血清叶酸含量降低 
确诊——骨髓穿刺" 
治疗  (出现精神症状主要是由于缺乏维生素B12)
         出现精神、神经症状——维生素B12+镇静剂
         无神经系统症状——叶酸
维生素B12治疗2-4天后精神症状好转,网织红细胞增加,6-7天达高峰,2周降至正常。
停药指征——临床症状明显好转,血象恢复正常。
补充:巨幼细胞贫血对治疗最早出现发应——骨髓中巨幼红细胞恢复正常
      维生素B12缺乏性~治疗反应恢复最慢——精神神经症状 
6、新生儿   血红蛋白  150-220g/L 
            白细胞    10-15×109/L
7、重度缺铁性贫血典型血象:红细胞↓  ﹤血红蛋白↓↓
       巨幼细胞贫血        红细胞↓↓﹥血红蛋白↓; 
15 神经系统疾病
化脓性脑膜炎
病因:G-细菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金葡菌、B组溶血性链球菌
      主要经呼吸道分泌物或飞沫传播
      新生儿——大肠杆菌
      婴幼儿——肺炎双球菌、流感嗜血杆菌
临表  突起高热,易激惹、不安、双眼凝视(小儿)
      头痛、喷射性呕吐,前囟饱满,颅缝增宽
      惊厥发作、布氏征、克氏征阳性
      最常见——颈强,神经系统检查有异常
脑脊液改变   外观混浊,甚至呈脓样。*
             压力明显增高
             白细胞显著↑,以中粒为主
             糖显著↓,﹤1.1mmol/L: 
             蛋白含量↑,﹥1000mg /L
鉴别诊断   病毒性脑膜炎  糖、氯化物、蛋白多正常。
           结核性脑膜炎  糖和氯化物同时降低,毛玻璃样外观
并发症 1、并发硬脑膜下积液  
肺炎双球菌、流感嗜血杆菌 婴儿多见
              特点:长期发热,体温不退或热退数日后又上升
                    进行性前囟饱满,颅缝分离,头围增大
                    症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍
    检查——颅骨透照检查
             治疗——硬膜下穿刺放液
2、并发脑积水  
由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致
特点:停药后头围增大,前囟隆起,叩诊头部呈破壶音,两眼向下看似落日。
治疗   易透过血脑屏障——氯霉素最好(副作用:骨髓抑制)
       大肠杆菌脑膜炎——氨苄青霉素+庆大霉素
       肺炎球菌脑膜炎——首选青霉素) 
       原因不明得化脑——首选头孢
16 内分泌疾病
先天性甲低
多见于过期产儿,大多生后6个月后症状
临表  ㈠新生儿期症状    
生理性黄疸延长达2周以上
              出生后即腹胀、便秘
多睡,对外界反应迟钝,哭声低,声音嘶哑
体温低,末梢循环差
㈡典型症状
        面部黏液水肿,
眼睑水肿,眼距宽,鼻梁宽平,舌大而宽厚,常伸出口外,
腹部膨隆,常有脐疝
身材矮小,躯干长而四肢短小
检查    T3、T4、TSH: 
新生儿筛查   
出生后2-3天得新生儿干血滴纸法检测TSH浓度
结果大于20MU/L ,再检测血清T4和TSH以确诊。
治疗  甲状腺素终生治疗  
             治疗开始越早越好,
             初始剂量:5-10mg/d 
             维持剂量:4-8 mg/d
维持量个体差异较大

 

                                                

 


学员心声
[2014-12-19 18:29:50]錢芣湜問

手机里面复习非常方便,拿本书复习太不方便了。易哈佛手机版我觉得很好用!

[2014-12-10 11:29:48]↘洛水つ忆殇

曾经我考试的时候会在论坛上逛逛,也下过一些复习的课程,但是复习的效果都不明显,直到我了解到易哈佛,就购买了,针对重点考点来复习,效果挺好~

[2014-12-09 00:55:54]cxjtank

考试之前都还一直担心,很怕易哈佛没有这么好,现在想来我都是在瞎操心了,易哈佛有这么强大的师资力量,怎么可能连套考题都拿捏不准

[2014-12-06 17:10:27]∮蓝馨♂雨№

今年已经是第三次考了,看了你们评论和介绍太好了才决定买,不过资料内容确实很不错。考试也顺利,目前处于等待阶段。

[2014-12-05 12:46:18]缘份的天空

从题型、题量、知识点等各方面来说,易哈佛起到非常的棒的学习效果,我今年考的非常理想

[2014-12-02 10:24:38]芯爱~

考完呢,过来分享经验,我的经验就是考前冲刺阶段坚信易哈佛,精准、高效、到位!易哈佛肯定有最强的师资力量,必考点提炼的非常准确到位!

[2014-12-01 13:01:10]虫虫

很荣幸能遇到易哈佛,我还是在百度贴吧里面知道了解易哈佛的,后来拨打热线电话客服又详细的给我讲解了易哈佛,考试过程中易哈佛也起到了作用,每科的考点命中率都很高。

[2014-11-25 09:27:27]燕子

第一次相信网上卖的资料,很意外资料是真实靠谱的,我在复习过程中档我做错题之后都会做个记号,在空白处写上这道题的知识点和考点,然后在考试大纲中找到相应的内容和要求所掌握的程度,认真的复习,考试中很轻松的解答每道考题!

[2014-11-24 20:47:20]答案

电子档真的对我太适用,随便导在手机或IPAD都可以,方便携带,更容易提高复习效率。必考点都非常精准,我当初没有选错,现在想想都觉得我的眼光真的很好

[2014-11-24 12:49:42]や豳魂潇靜ヾ

真的非常适用,题目很精准,重点考点都归纳的很清楚。

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