MODS外科主治医师考试考点

一、概念
　　多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。 
　　2002年考题：
　　女性，70岁，因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为 （答案：C）
　　A.DIC 　　B.ARF 　　C.MODS  D.ARDS 　　E.Curling溃疡 
　　例题分析：两个以上的器官或系统出现问题就可以考虑MODS

　　二、发病基础与机制
　　1.创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多
　　2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症
　　3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后
　　4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后
　　（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
　　2003年考题：
　　下列原有疾病基础上遭受急性损害后不易发生MODS的是（答案：B）
　　A.慢性肾病 　　B.风湿性关节炎 　　C.糖尿病 　　D.肝硬化  E.冠心病
　　（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。

　　三、临床表现和诊断
　　四、预防原则
　　1.重视诊治各种急重症时的整体观念 不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。
　　2.重视病人循环和呼吸 尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。
　　3.防治感染 是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。
　　4.积极改善全身状态 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。
　　5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官 阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。
　　2003年考题：
　　预防MODS的基本要点中， 错误的是（答案：E） 
　　A.重视诊治急重症时的整体观念 　B.重视病人循环呼吸 　　C.防治感染 
　　D.积极改善全身状态 　　E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍
　　考题分析：及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。

　　五、急性肾功能衰竭（ARF） 　　
　　（一） 病因
　　1.肾前性
　　大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。
　　2.肾后性
　　因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。
　　3.肾性 
　　肾缺血和肾中毒→肾实质性病变；大出血、感染性休克、
　　血清过敏性反应 →肾缺血；氨基糖苷类抗生素，某些重金属和
　　四氯 化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。
　　（二） 急性肾功能衰竭临床表现
　　1.少尿或无尿期临床表现
　　24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。尿比重低而固定，在1.010～1.014之间，尿中常有蛋白、红细胞和管型 
　　⑴水、电解质和酸碱平衡失调（离子内高外低）
　　①水中毒：水分大量蓄积，产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭。表现为恶心呕吐、头晕嗜睡以至昏迷。
　　②高血钾：不及时纠正，可出现心律失常甚至心跳骤停。
　　③高镁血症：当镁升至3.0mmol/L时，可出现神经症状，如肌力减弱、昏迷、心电图异常。
　　④高磷血症和低钙血症：肾排泄磷减少，而转向肠道排泄时，与钙结成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，从而出现低钙血症。可导致抽搐，加重高血钾对心肌的损害。
　　⑤低钠血症：见于呕吐、腹泻等原因造成的钠丢失过多；钠输入过少与水潴留；“钠泵”效应下降，使细胞外液钠含量下降；肾小管再吸收钠的功能障碍。
　　⑥低氯血症：氯伴随钠而丢失，呕吐时氯的丧失量增大。
　　⑦酸中毒：因酸性代谢产物蓄积，肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐，造成代谢性酸中毒。
　　⑵代谢产物积聚—蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中而呈现氮质血症，血中尿素氮、肌酐升高。同时血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症。表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷等症状。
　　⑶出血倾向—血小板因子Ⅲ的不足与缺陷，使毛细血管脆性增加；肝功能损害，凝血酶原时间延长，常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血，加重血钾和尿素氮的升高，甚至出现DIC。
　　2.多尿期临床表现
　　⑴少尿或无尿后的9～14日，如24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，一般每日尿量可达3000ml以上。此期约14日。
　　⑵尿量可突然增加，逐步增加或缓慢增加，后者预后不良。
　　⑶多尿期肾功能尚未完全恢复，主要并发症是低血钾与感染 。
　　（三）少尿或无尿期治疗
　　1.控制入水量：“量出而入，宁少勿多”，以防肺水肿、脑水肿、血压升高或心功能不全，每日补液量=显性失水+非显性失水－内生水。以使病人体重每日减轻0.5㎏为宜。
　　2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食，每日热量5020～6280kJ（1200～1500kcal）。
　　3.应用具有蛋白合成作用的激素 苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。
　　4.抗感染：卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类抗生素应慎用，必须用时，可延长用药间隔时间。
　　（四） 电解质失调的处理
　　1.高钾血症：禁摄含钾食物，忌用含钾药物，不输库存血。如血钾超过5.5mmol/L，要迅速纠正。
　　2.血钠降低：给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，兼有纠正酸中毒和纠正高钾血症的作用。
　　3.酸中毒：二氧化碳结合力降至13.5mmol/L时，给予11.2%乳酸钠、5%碳酸氢钠或7.2%三羟甲基氨基甲烷溶液，每次100～200ml。
　　4.低血钙症：10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml，每日2～3次，静脉注射。
　　5.血液净化：血尿素氮＞25mmol/L，血肌酐＞442μmol/L或血钾＞ 6.5mmol/L，出现水中毒，经一般措施不能改善，酸中毒不能用补碱纠正者，应进行透析疗法。常用血液透析和腹膜透析两种方法。
　　（五） 急性肾功能衰竭—多尿期治疗
　　1.保持水、电解质平衡
　　2.增进营养及蛋白质补充
　　3.预防感染
　　4.注意合并症发生 
　　2002年考题：
　　下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是 （答案：E）
　　A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血 　　B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物 
　　C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害 
　　D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗 　　E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂