护士操作失误,患者缺氧死亡!这些问题必须重视! 2021-10-07 20:00 3966

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导语:每天紧张的工作难免会犯错,但是有些错误犯了会遗憾终生。

 

护士工作在医疗战线的最前沿,我们能用精湛的技术、专业的知识帮病人解除痛苦,挽救病人的生命,职业高尚而又神圣。

 

可是,如果我们的工作不到位,稍有不慎就会引起不良的后果,影响病人的治疗效果,更甚者耽误抢救,导致死亡。

 
所以,要求护理人员工作态度必须认真,技术必须熟练,知识必须全面。

 

 
 
某医院急诊科,上午九点来了一位大面积急性心肌梗死的病人,医生检查后医嘱心电监护、氧气大流量吸入、溶栓治疗及其他药物静脉输入。

 

护士小张马上遵医嘱建立静脉通路,为病人吸上氧气,并进行了心电监护。一个小时过去了,病人症状并未好转。

 

护士长听说来了重病人,也赶忙赶过去查看一下,走到病房发现病人的氧气湿化瓶内没有气泡溢出;

 

经检查发现吸氧管接错了接头,赶紧调换接口,湿化瓶内才出现了咕嘟咕嘟冒泡的氧气。

 

而此时,家属在一旁将这一幕全看在眼里。两个小时后,病人病情加重,经抢救无效死亡。

 

病人入院时医生已跟家属交代,病人梗死面积很大,随时可能死亡,而且死者的家属是本院职工,否则,一场无法避免的医疗纠纷又要因此闹个不休。

 

 

事后,科内组织了讨论,就事件发生的原因进行分析,认为有以下几条:

 

一、病人病情较重,值班护士紧张,匆忙中接错了接头。

 

二、护士在进行吸氧操作中没有遵守氧气吸入的操作流程,没有检查有没有氧气溢出,便为病人插上了鼻塞。

 

三、医院的吸氧装置新换了湿化瓶,原来是可以重复使用的那种,最近为了避免病人因吸氧而造成感染,减轻护士的工作量,购进了一次性使用吸氧湿化装置。

 

这种一次性的装置和原来的流量表并不相符,为了解决这个问题,厂家在流量表上加了一个转换接头,这样就可以和一次性装置合锚了。

 

改装的流量表原来接吸氧管的头并没有堵住,为护士接错接头留下了隐患。

 

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图一:原来用的吸氧装置

(图源:作者提供)

 

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图二:新的吸氧装置,紫色为转换接头

(图源:作者提供)

 

四、新的吸氧装置使用,院方没有进行统一培训,护士没有熟练掌握。

 

发生了这样的事件让我们护理同仁感到很内疚,很常用很简单的一个操作,在重病人身上出了错。


虽然病人的死亡并不是因为单单没有吸上氧气,但是对于心肌梗死的病人,吸氧是重要的治疗手段之一。

 

发生的事情是无法挽回了,采取措施避免再次发生才是最重要的事情。

 

 

为此,医院护理质控小组制定了一系列的措施:

 

一、将此事件作为护理不良事件案例为全院护理人员讲解,提醒其他科室人员注意,避免再次发生。

 

二、对全院护士进行了氧气吸入、心肺复苏、除颤术等抢救技能的培训,并进行考核,要求全院护士熟练掌握,以保证抢救工作的顺利进行。

 

三、管理人员深入科室,跟踪护士,监督各项操作按流程进行。

 

四、联系厂家,进一步改装流量表,想办法堵住原来的接头,杜绝隐患因素。

 

五、以后,医院新引进的器械、仪器、卫材等,一定要先进行培训,让大家熟练掌握后再在临床应用。

 

六、护士的工作态度也很重要,在工作中要培养护士认真、沉着、冷静、慎独的工作精神,面对突发事件和紧急事件要沉稳应对,避免慌乱中出错。

 

常在河边走哪能不湿脚。每天紧张的工作难免会犯错,但是有些错误犯了会遗憾终生。


作为一名护理人员,严格查对、规范操作、沉着应对、理智沟通、精益求精应成我们的座右铭。

 

不要让氧气吸入这么简单的操作影响我们一身的清白!

 

来源:华医网 

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