夜间如厕跌倒近失事件：护理交接与系统复盘
当前风险
- 近失事件需要把护理案例相关工作落实到现场观察、具体动作和下一步交接。
风险因素
- 针对“夜间如厕跌倒近失事件：护理交接与系统复盘”，到床旁核对患者当前状态、风险、活动与进食能力、管路设备、皮肤和实际照护支持。
- 同时检查患者因素、治疗药物、管路设备、环境和人员沟通是否共同增加风险。
评估与复评
- 按时间还原评估、措施、反应、交接、通知、设备环境和工作量，区分近失与已造成伤害。
- 风险变化后立即复评，不能沿用入院或上一班的旧结论。
预防措施
- 针对“夜间如厕跌倒近失事件：护理交接与系统复盘”，每项护理措施写明对象、时点、执行结果和复评；状态变化后重新判断原措施是否仍适用。
- 针对“夜间如厕跌倒近失事件：护理交接与系统复盘”，环境、物资、人员或医嘱条件不足时及时升级，不能以记录“已告知”代替问题解决。
- 把措施写成责任人、执行频次、患者参与方式和下一复评时间。
事件发生后
- 事件或近失发生后先保障患者安全，保留事实和关键设备、药物或记录。
- 按流程完成评估、治疗、通知、患者沟通和事件上报，不互相替代。
必须升级的情况
- 针对“夜间如厕跌倒近失事件：护理交接与系统复盘”，护理材料支持规范执行，但不扩大岗位授权，也不替代本机构制度和个体化医嘱。
- 针对“夜间如厕跌倒近失事件：护理交接与系统复盘”，现场状态与记录、医嘱或材料冲突时先保障安全并启动核验，保留更正和通知痕迹。
质量指标
- 检查措施执行率、风险复评及时率、事件与近失发生率及整改完成率。
- 抽查必须看现场和下游结果，不能只看记录是否存在。
交接清单
- 针对“夜间如厕跌倒近失事件：护理交接与系统复盘”，交接风险变化、措施和反应、患者理解、设备管路、未完成任务及下一复评时间。
- 输出系统改进项、责任与期限、风险临时控制和复核结果。